《烟台市基本医疗保险定医药机构协议管理办法》解读

问：《管理办法》出台的依据是什么？

答：根据国务院《关于第一批取消62项中央指定地方实施行政审批事项的决定》（国发〔2015〕57号）、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）和省人力资源社会保障厅《转发<人力资源社会保障部关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见>的通知》(鲁人社发〔2016〕5号)规定，结合我市实际，制定的本办法。

问：《管理办法》的出台有何意义？

答：转变工作重点，从重准入转向重管理，着重加强事中、事后监管。通过服务协议明确社会保险经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

问：协议管理定点医药机构的确定有哪些原则？

答：协议管理医药机构按照“因地制宜、统筹规划、保证基本”的原则，结合城乡分布特点及卫生服务体系规划设置，兼顾专科与综合、中医与西医，根据医保基金支撑能力、参保人数、区域分布等情况，合理布局，实行总量控制，深入推进医药卫生体制改革，将实行基本药物制度的基层医疗机构优先纳入定点。

问：定点医药机构应具备哪些条件呢？

答：定点医药机构应具备以下条件：

（一）遵守国家的法律法规，两年内未因违法违规受过卫生计生、食品药品监督、物价等部门的行政处罚或无重大医疗质量、药品质量安全事故。

（二）符合卫生计生、食品药品监督、工商等部门规定的执业条件，取得相关证照。军队医疗机构除取得相关部门证照外，还应持有军队相关部门批准的对外有偿服务的相关证件。

（三）按照相关证照许可范围依法经营。

（四）医疗机构内部各项管理制度健全。

（五）依法参加社会保险并按时足额为工作人员缴纳社会保险费。

（六）医疗机构在同一地点营业时间应满六个月；零售药店《药品经营质量管理规范认证证书》（GSP认证证书）的核发时间应满六个月且在有效期内。

（七）卫生技术人员的配备应符合卫生计生部门规定的医疗机构基本标准,且能确保参保人员的基本医疗需求；药学技术人员的配备应符合食品药品监督管理部门的要求，营业时间内至少有1名驻店药师在岗。

问：符合条件的医药机构要申请成为协议管理定点单位应提供哪些材料呢？

答：具备本办法规定的条件，愿意承担基本医疗保险就医、购药服务的医药机构，可自愿向所在地社会保险经办机构提出书面申请，并提交以下资料：

1.《烟台市基本医疗保险定点医药机构协议管理申请表》2.社会保险经办机构要求提供的其他材料。

问：医药机构有哪些情况不能成为协议管理定点单位？

答：医药机构有下列情形之一的，不作为医疗保险协议管理定点医药机构：

（一）有对外出租、承包科室的；

（二）有违法违规行为、正在接受有关部门调查的；

（三）存在弄虚作假行为或经营非医药用品的；

（四）被终止服务协议未满两年的；

（五）人力资源社会保障行政部门规定的其他情形的。

问：医药机构有哪些行为的，社保经办机构会终止服务协议？

答：医药机构有下列情形之一的，从社会保险经办机构查实之日起终止服务协议，且两年内不再受理其申请，发生的相关医药费用由医药机构承担：

（一）《医疗机构执业许可证》、《药品经营许可证》、《营业执照》等有关证照过期失效或被主管部门注销、吊销、撤销的；

（二）为分支机构及非定点医药机构提供医疗保险门诊结算服务或使用医疗保险住院网络进行住院结算，以及为其他医疗机构或药店提供医保刷卡服务的；

（三）拒不配合人力资源社会保障行政部门和社会保险经办机构对其医疗保险服务情况进行监督检查的；

（四）以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的；

（五）诊疗科目、经营性质、医疗机构类别、经营场所、法定代表人、所有制形式等项目发生变化，未按规定重新办理医疗保险协议管理申请的；

（六）其他违反法律、法规行为的。