我市深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动

近日，为切实加强医疗保障基金监管，整顿规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为，根据国家和省的统一部署，市人力资源社会保障局、市卫生计生委、市公安局、市食药监局等多个部门配合联动，在全市范围内开展了打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。

一、行动目标

此次专项行动聚焦医疗保障领域违法违规和欺诈骗保行为，以定点医疗机构和定点零售药店及参保人员为主要检查对象，以住院和门诊服务、药店购药服务为主要检查内容，通过加大医疗保障反欺诈工作力度，形成高压态势，达到宣传法规、强化管理、净化环境、震慑犯罪的目的。同时，增强医患双方遵守医疗保障管理规定的自觉性，进一步完善医疗保障治理体系，构建多部门联动机制，实现源头防范，保障医保基金安全。

二、检查重点

此次专项行动根据不同对象，确定了具体检查重点：

（一）医疗机构

检查不同等级、类型、所有制形式的医疗机构关于医保政策、规定执行情况，重点检查是否存在下列行为：

1.通过虚假宣传、以体检等名目诱导、骗取参保人员住院等行为；

2.留存、盗刷、冒用参保人员社会保障卡等行为；

3.人证不符、恶意挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据等行为；

4.协助参保人员开具药品用于变现，从而套取医保基金等不法行为；

5.虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等行为；

6.串换药品、器械、诊疗项目等行为；

7.分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费等违规收费行为；

8.不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为；

9.重点检查肿瘤放化疗、移植抗排异治疗、肾功能衰竭透析治疗等特殊治疗项目。

（二）定点零售药店

检查定点药店关于医保政策、规定的执行情况，包括：

1.定点零售药店药品的进销存台账

2.是否存在串换药品、物品；

3.刷社会保障卡套取医保基金的行为。

（三）医保待遇享受人员

检查医保待遇享受人员实际就医、费用结算情况，重点检查异地就医手工报销、就诊频次较多、使用医保基金较多的参保人员就医购药行为，包括：

1. 大额医疗费用真实性；

2.过高门诊费用的真实性；

3.跨省异地就医核查。

据了解，此次专项行动采取现场检查、大数据筛查、线索排查等多种方式开展工作，同时广泛接受群众举报和社会监督，更好发现和查处问题。专项行动将持续至2018年年底结束。

                                                                           （基金监督科）